Ｐ.Ｍ.Ｒネットワーク登録
＊ご本人或いはごく身近の方がマスコミ関係、あるいは調査会社に　
　お勤めの場合、誠に勝手ながら登録をご遠慮いただいております。

★数字1,2,3,、アルファベットa,b,cはすべて半角、カタカナは全角でお願いいたします。

氏名（漢字）： ふりがな：
E-Mail： （間違いのないように記入してください）
生年月日：西暦/月/日 （記入例：1968.2.14）
性別：女性 　男性 （どちらかの○をクリックしてください。）
婚姻：既婚 　独身 （どちらかの○をクリックしてください。）

郵便番号：（記入例：111-0043　7桁）
ご住所： （数字は半角で）
　TEL：（記入例：03-5828-4505）
　FAX：

ご職業：

■アンケートを職場の方やお友達にもお願いできますか？
　できます 　内容によります 　できません
（できます又は内容によりますを選んだ方はリクルーターとしての登録をします。）

■ご家族にもアンケートをお願いできる方は、同居のご家族の性別と生年月日
　を記入例の形式でご記入下さい。お子様に関する調査がありますので、お子様の
　情報は全員ご記入ください。（記入しきれない場合は備考欄にお願いします）
　＊生年月日記入例:1972/7/24（半角でお願いします）
　　　配偶者の生年月日:
　　　お子様1:性別:男 　女　生年月日： 　
　　　お子様2:性別:男 　女　生年月日： 　
　　　他家族1:性別:男 　女　生年月日： 　
　　　他家族2:性別:男 　女　生年月日： 　
　　　他家族3:性別:男 　女　生年月日： 　

■このようなアンケートに協力してくださる方を紹介していただけますか？
　はい 　いいえ
　　＊はいと答えた方はその方のお名前と連絡方法をお知らせ下さい。
　　　お名前:（Ｅメールアドレス、TEL番号、FAX番号）
　　連絡方法:
備考：

空欄があれば送信しない 　送信内容のコピーを得る 　 内容確認無表示で送信する


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